货运险理赔与拒赔|海事律师

 服务中心           |    2018-10-22 18:47

作者:李晓曦

近日,上海海事法院微信公众号发布了有关海上保险合同纠纷案的一则通讯。案情基本介绍:越南进口二手直升机,在国内保险公司投保进口货运险,货物到达后发现受损。保险公司拒赔,协商未果,被保险人诉至法院。

笔者未旁听庭审,亦未能了解到本案保险合同的具体约定。故,对本案的认识均来自上海海事法院微信公众号发布的内容。笔者是想借此案,对货运险的理赔和拒赔相关问题进行梳理和探讨。

传统货运险是承保货物在运输过程中的主要风险,包括但不限于自然灾害和意外事故。随着经济活动的发展和被保险人对风险意识的提高,很多货运险也扩展运输过程的两端,甚至包括原材料采购、仓储、流通加工、配送等物流环节(STP)。根据公众号的表述,推断本案为传统的货运险。本文就以传统货运险的视角,初步梳理、分析货运险的理赔和拒赔相关问题。

一、货运险理赔问题梳理

保险的法律本质是合同,承保的过程是缔结保险合同的过程,理赔的过程是履行保险合同的过程。保险理赔的依据就是保险合同的约定或相关法律的规定,保险理赔经办人就是保险公司实际履行保险合同约定的执行者。货运险各险种有不同的保险责任划分和不同的条款内容,本文仅探讨共性的和与上述案件相关的内容。

1. 保险责任的认定

保险责任是保险理赔的核心内容,本案的主要争议问题就是货物受损的原因是否是保险合同约定的保险责任,保险人是否应当据此作出赔偿?以下分述保险责任认定过程中需要注意的几个问题:

(1)索赔主体。首先要判断索赔主体是否为保险合同约定的被保险人,然后要分析发生保险事故时,被保险人对保险标的是否具有保险利益。尤其在国际海上货物运输中,由于贸易术语的不同、运输合同法律制度的不同,需要综合考量索赔主体是否具有保险利益。保险利益的判断是较为复杂的问题,本文再此不做深入探讨,将来会另文详述。

(2)保险标的。发生保险事故的货物是否为保险合同约定承保的货物,在国际货物运输中主要的判断依据为提单号、运单号、发票号、运输工具航次号等内容。在某些复杂案件中,需要结合上述各种单据资料,综合判断受损货物是否为保单承保货物。

(3)保险期间。发生货损的时间必须在保险合同约定的责任期间范围内。货运险常常采用仓至仓条款作为责任期间的约定,但对于某些特殊货物,保险人会与被保险人在保单正面约定不同于仓至仓的保险期间类型,理赔时尤其需要注意。

(4)条款责任。保险合同中的条款为格式条款,是保险人事前拟制反复使用的内容。条款中均会明确约定保险人承担何种责任、不承担何种责任。发生保险事故时,核对事故原因是否为保单承保责任是保险理赔经办人的重要工作内容。

本案中涉及的即为事故原因是否保险责任的问题。双方当事人在庭审过程中一直争论的问题即为保单责任的认定,原告主张是保单责任,被告抗辩非保单责任。双方围绕保单责任的是非问题展开辩论,并邀请专家辅助人出庭就有关问题作出解释,同时接受法庭和当事人的询问。本案庭审已完毕,法院尚未作出裁判,笔者后续会持续跟进。

2. 二手货物理赔注意事项

二手货物在货运险理赔实务中的主要问题是货损是否发生在保险期间内,此类判断较为复杂,保险人承保此类货物需要承担较大的风险。

二手货物,已经过一段时间的使用,且承运人一般仅对外表状况做记录,实际货物本身是否存在问题,承运人无法得知。保险人承保此类货物,在核定保险责任时面临较大的不确定性。本案中涉及的二手直升机的受损,双方争议之一也是货物受损是否发生在保险人的责任期间内。

建议保险人在承保此类货物时,能与被保险人在保险合同中约定清晰自己承担责任的期间,以及双方承担责任的范围。并合理选择对应险种,降低自己的风险。

对被保险人来说,在就二手货物与保险人缔结保险合同时,亦应当表述清楚货物的基本状况、外观和内部的构造,以及货物的特性等,方便保险人判断风险制定承保条件。被保险人可以就承保条件与保险人沟通,协商出对自己有利的承保方案,更好的转移自己的风险。

二、货运险拒赔法律分析

在货运险保险实务中,拒赔的案件量较赔付的案件量少之又少,原因是保险人拒赔需要充分的法律依据和事实理由,加之目前国内保险监管机构对保险人的监管力度加大和国内维权意识的提高等等。所以,保险人在发出拒赔通知前,需要经过一系列的论证和判断。下面,简要介绍拒赔的法律分析。

1. 拒赔是保险合同约定的属于保险人可以不履行赔偿义务的具体执行。保险合同中都会约定明确具体的保险人责任范围,只有在此范围内的损失保险人才负责赔偿,超越此范围保险人可以根据法律的规定和保险合同的约定拒绝赔偿。

保险人可以以索赔主体不是被保险人、发生保险事故时被保险人不具有保险利益、受损货物非保险合同标的、事故发生时间不在保险期间、货物受损原因非保单责任等内容拒绝赔偿。其中非保单责任的拒绝赔偿,涉及举证责任承担问题。原则上,被保险人向保险人索赔,需要证明事故发生的原因是保单责任范围,一旦无法证明,保险人可以以此为由拒绝赔偿。另外在被保险人证明了事故原因是保单责任后,如果保险人能举证证明存在保单约定的除外责任情形,保险人也可以此为由拒绝赔偿;在此情况下,保险人面临较重的举证责任,不能随意作出拒赔决定,必须多方搜集证据资料作出判断。

2. 及时发出拒赔通知书或其他书面拒赔资料。

先说明法律规定:

(1)保险法的规定:

第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

(2)保险法司法解释二的规定:

第十五条  保险法第二十三条规定的三十日核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。

保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。

据此,保险人应当按照保险法及司法解释规定的时间节点作出责任核定并发送拒赔通知书,从而规避流程违法风险。需要注意的是:存在补充索赔资料的案件中,保险理赔经办人必须及时将相关时间节点的事件做书面记录并保存相关书面证明文件;以便充分证明保险人享有的保险责任核定和拒赔通知发送的延长时间,从而保护保险人的合法利益,避免因违反保险法规定而导致拒赔无效的法律风险。

3. 证据资料的完整齐全

案件如果上升到诉讼阶段,证据效力就是决定案件走向的关键。故此,建议保险人在理赔过程中,尽量保存、收集证据的原件、原稿。

聘请专家辅助人做案件陈述前,必须了解其资质、行业背景、对专业知识的掌握程度等问题。由于货运险承保的货物种类千千万万,各类货物的特性千差万别,必须寻找到对某类货物特性具备丰富经验的专家辅助人才可能作出客观真实准确的事实说明。